Tipos clínicos de desnutrición: Kwashiorkor vs Marasmo.

Se le llama desnutrición a aquella condición patológica inespecífica, sistémica y reversible en potencia que resulta de la deficiente utilización de los nutrimentos por las células del organismo, se acompaña de variadas manifestaciones clínicas relacionadas con diversos factores ecológicos, y además reviste diferentes grados de intensidad. Se trata de un problema mundial que refleja los programas económicos y de salud; en particular, la distribución de los recursos de las naciones.

Tipos clínicos de desnutrición: kwashiorkor y marasmo

El primero está originado por una escasa ingesta proteica con un aporte energético relativamente adecuado, y el segundo por una deficiencia global de energía y proteínas. La primera descripción del kwashiorkor fue la de Williams en 1935, aunque no fue hasta 1952 cuando Brock y Autret definieron los criterios de dicha entidad, que incluían retraso de crecimiento, alteraciones de la pigmentación de la piel y el cabello, edema, alteraciones hepáticas desde infiltración grasa hasta necrosis celular y fibrosis, y una elevada mortalidad, en ausencia de una adecuada ingesta proteica. Los niños con marasmo, en cambio, fueron descritos en 1964 por Barness como aquellos que presentaban un peso extremadamente bajo, atrofia muscular y de la grasa subcutánea, con la facies arrugada y alteraciones del cabello y con escaso o ningún edema. Se produce por una movilización endógena de todas las posibles fuentes de energía y es frecuente que presenten prolapso rectal o anal como consecuencia de la pérdida de la musculatura y de la grasa perianal. Se reconoce una tercera categoría denominada kwashiorkor marásmico o atrófico, que fue definida en 1964 por Venkatachalam y que incluye a aquellos niños que reúnen características de ambas entidades. 

La palabra kwashiorkor es originaria de Ghana y hace referencia a “la enfermedad del niño desplazado cuando otro está en camino”. Los niños con kwashiorkor tienen un importante déficit de proteínas séricas, fundamentalmente de albúmina, asociado a un elevado riesgo de infección por la severa inmunodeficiencia que presentan, así como anemia y hepatomegalia. Con frecuencia tienen un peso adecuado a su edad y signos clínicos como la llamada “cara de luna llena”, abdomen hinchado, anemia e irritabilidad y otros ya enumerados anteriormente. 

Cuadro comparativo.

Reportan los primeros casos de sarampión en la CDMX en 22 años

Los tres casos fueron asociados a importación, cuya enfermedad fue contagiada por una persona infectada que vino de fuera del país. No se tenía registro de casos autóctonos de sarampión desde 1996.

Signos y Sintomas Sarampión.

La Secretaría de Salud (Ssa) identificó tres casos de sarampión en la Ciudad de México y uno más en Baja California, de acuerdo con reportes del diario Reforma.

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Sinave) de la Ssa informó que uno de los casos es el de una mujer italiana de 39 años, quien reside en la Ciudad de México desde 2007.

La mujer presentó síntomas como fiebre, tos, exantema maculopapular (erupción que no se eleva por encima de la superficie de la piel) y coriza (inflamación de la mucosa de la nariz), señaló un reporte de Sinave.

El segundo caso corresponde al hijo de la mujer italiana, un niño de un año que no estaba vacunado, debido a que la vacuna para esta enfermedad se aplica con posterioridad a la edad del menor.

El tercer caso corresponde a una mujer de 48 años, quien trabaja cuidando del niño.



Pablo Kuri Morales, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de la Ssa, detalló que en Italia se ha registrado un brote de sarampión, por lo que es probable que la mujer de 39 años, quien trabaja en la Embajada de Italia en México, haya contraído la enfermedad por estar en contacto con otros ciudadanos de ese país.

Actualmente un cuarto caso: el caso detectado en Baja California, señaló Reforma, corresponde a una persona que salió de viaje.

De acuerdo con Kuri Morales, en México el sarampión está controlado y el virus no circula en el país, pues el último caso autóctono se registró en 1995.

Entre 1997 y 2017, en el país se han registrado 176 casos de sarampión, todos clasificados como importados o asociados a importación.

Luego de que se detectaran estos tres casos en la Ciudad de México, se inició un cerco epidemiológico en las delegaciones Benito Juárez, Coyoacán y Tlalpan, sin que se hayan detectado otros contagios de la enfermedad, por lo que las autoridades sanitarias descartan que se trate de una epidemia.

Un poco sobre el Sarampión...

El sarampión es una enfermedad altamente contagiosa causada por un virus. Se caracteriza por fiebre, tos, secreción nasal, ojos rojos y erupción cutánea (exantema). Se transmite por contacto con gotitas provenientes de la nariz, la boca o la garganta de una persona infectada. No hay ningún tratamiento específico, el manejo es únicamente sintomático.

En 2017, la OMS registró 21,315 casos de sarampión y 35 defunciones tan solo en Europa, 400% más que el año anterior (con 5,273 casos). En 2017 los países más afectados en Europa fueron Italia (4,803) y Rumania (4,487).

En 2018 se han notificado casos importados en ocho países de las Américas: Antigua y Barbuda (1), Brasil (8), Canadá (3), Estados Unidos de América (11), Guatemala (1), México (1), Perú (1) y Venezuela (159).

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) identificó en la Ciudad de México, tres casos, el primero corresponde a una mujer de 39 años de edad de origen italiano, residente de la Delegación Benito Juárez; el segundo a un menor de un año de edad, hijo de la mujer de 39, y el tercer caso corresponde a una mujer de 48 años, quien cuida del menor, esta última es residente de la Delegación Tlalpan. Los tres casos señalados fueron confirmados por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológico (InDRE) y actualmente se encuentran asintomáticos.

Los tres casos confirmados, de acuerdo a la OPS, son clasificados como asociados a importación, cuya enfermedad fue contagiada por una persona infectada que vino de fuera del país (aún no identificada), lo que es sustentado por la ausencia total de circulación del virus de sarampión en los últimos dos años en el país.

En México no se tiene registro de casos autóctonos de sarampión desde el año de 1996.

La Secretaría de Salud Federal y los Servicios de Salud de la Ciudad de México se encuentran realizando acciones en campo para la identificación de posibles casos secundarios, así como acciones de promoción, prevención, vacunación y control de la enfermedad.

El hallazgo de estos casos asociados a importación demuestra la fortaleza del SINAVE, que permite detectar oportunamente los casos y actuar en consecuencia.

Vacuna a tus hijos!!!

Fuentes: 

https://www.gob.mx/salud/prensa/112-casos-de-sarampion-en-la-ciudad-de-mexico

Redefinición de la hipertensión arterial por primera vez en 14 años: 130 es el nuevo valor para la presión alta

Redefinición de la hipertensión arterial por primera vez en 14 años: 130 es el nuevo valor para la presión alta

Las nuevas pautas del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón, entre otras, definen a muchos adultos estadounidenses con más hipertensión que la definición del informe del Comité Nacional Conjunto (JNC 7) de 2003.

Las nuevas pautas ACC / AHA, presentadas el lunes en la reunión anual de la AHA, definen la presión arterial sistólica en 130 mm Hg o más como hipertensión, mientras que la definición anterior establece el umbral en 140 o superior. Sobre la base de datos representativos a nivel nacional sobre aproximadamente 10,000 adultos, alrededor del 46% de los estadounidenses padece hipertensión según las nuevas pautas, frente al 32% según la definición anterior, según un análisis publicado en el Journal of the American College of Cardiology.

A pesar de la definición ampliada, el porcentaje de adultos recomendados para tomar la terapia farmacológica aumentaría modestamente según las nuevas directrices, en alrededor de dos puntos porcentuales por encima de las recomendaciones de la JNC 7.

Nueva actualización.

La definición de la presión arterial normal no se ha modificado con respecto al documento previo, observó el Dr. Whelton, pero las nuevas guías eliminan la clasificación de la prehipertensión, y dividen las cifras de presión arterial previamente consideradas prehipertensión, en presión arterial elevada, con una presión sistólica de entre 120 y 129 mm Hg, y una diastólica de menos 80 mm Hg, e hipertensión en etapa 1, que ahora definen como una presión sistólica de 130 a 139 mm Hg, o una diastólica de 80 a 89 mm Hg.

NUEVOS UMBRALES DE PRESION ARTERIAL Y METAS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

*Descargue el texto completo de la nueva guía en formato PDF (192 páginas) en indioma inglés.

Diagnóstico y Tratamiento de la Dispepsia funcional

Dispepsia funcional, dispepsia no ulcerosa, es un conjunto de síntomas que se caracteriza por dolor o malestar referido a la parte central y mitad superior del abdomen, que se presenta por lo menos el 25% durante las últimas cuatro semanas, que no guarda relación con la ingesta y no hay causa orgánica o alteración metabólica que justifique los síntomas. El dolor localizado en otras regiones del abdomen, el dolor irradiado, pirosis, regurgitaciones ácidas, asociación con trastornos en el hábito intestinal, no son parte de la dispepsia funcional y sirven en el diagnóstico diferencial.

DIAGNÓSTICO

Para establecer el diagnóstico de dispepsia funcional se debe cumplir lo siguiente:

Que los síntomas (dolor o malestar referido a la parte central y mitad superior del abdomen) se presenten al menos en el 25% de los días en las últimas 4 semanas.

Ausencia de daño orgánico demostrado por endoscopia gastrointestinal alta.
El paciente con antecedente de dispepsia que tiene recurrencia de los síntomas

entre 1 y 6 meses después de haber suspendido el tratamiento, debe ser de nuevo evaluado buscando signos y síntomas de alarma.

Se deben considerar como signos y síntomas de alarma en dispepsia (*) Inicio de los síntomas en pacientes mayores de 50 años
Historia familiar de cáncer gástrico, sobre todo en menores de 50 años Alteraciones en la exploración física (tumoraciones abdominales) Presencia de disfagia

Anemia
Pérdida de peso no intencionada o inexplicable mayor del 5%
Hemorragia digestiva manifestada por hematemesis y/o melena
Vómito persistente
Accesos de tos con broncoaspiración nocturna
El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) asociado a otros signos y síntomas de alarma se considera de más alto riesgo
* Indican la necesidad de envío para realizar endoscopia lo más pronto posible

 Los padecimientos que con más frecuencia se asocian a dispepsia son Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico (ERGE), ulcera péptica y cáncer gástrico.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS


 La endoscopia es el procedimiento de elección para el estudio de la dispepsia y enfermedades asociadas, se deberá realizar en pacientes con dispepsia que tienen cualquier signo y síntoma de alarma


 En la primera consulta de los pacientes con dispepsia se debe solicitar BHC, VSG y QS, para evaluar la presencia de anemia (signo de alarma) y otras patologías asociadas. De ser normales no es necesario volver a solicitarlos


 Otros estudios como pruebas de función hepática (PFH), radiografías simples, o serie esofagogastroduodenal (SEGD) no son útiles para el diagnóstico de dispepsia funcional.


 La prueba de aliento es la prueba de elección para la detección y para comprobar la erradicación de H. pylori en los pacientes con dispepsia


 Es tan efectivo realizar endoscopia como dar prueba terapéutica de erradicación de H. pylori en pacientes con dispepsia, menores de 50 años, sin síntomas y signos de alarma, y que no hayan respondido al tratamiento empírico inicial.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO


 En todos los pacientes con dispepsia sin signos y síntomas de alarma o manifestaciones de ERGE se debe iniciar tratamiento empírico en el siguiente orden:

a) Procinéticos,como ometoclopramida b) Ranitidina
c) Omeprazol


 Si después de 4 a 12 semanas de tratamiento empírico hay remisión de los síntomas, no existe indicación para continuar el tratamiento farmacológico


 Si después de 4 a 12 semanas de tratamiento empírico no hay respuesta, dar tratamiento de erradicación para H. pylori, siempre y cuando no existan síntomas y signos de alarma o manifestaciones de ERGE.


 Después del tratamiento de erradicación, si hay recurrencia de los síntomas a las 4 semanas, se recomienda verificar el apego terapéutico y valorar repetir el tratamiento de erradicación de H. pylori, incorporando al esquema bismuto (terapia cuádruple)


 Si hay datos de dispepsia y pirosis tratar de primera instancia como ERGE


 En pacientes con dispepsia y uso de AINE que no sea posible suspender, se debe indicar omeprazol o reemplazar el AINE con paracetamol (dolor) o celecoxib (si es necesario el antiinflamatorio y no existe contraindicación).


 En pacientes con antecedente de dispepsia y recurrencia de los síntomas después de 6 meses de suspendido el tratamiento y sin signos/síntomas de alarma, se debe repetir el tratamiento empírico.

Detección y diagnostico en el primer nivel de atención.

Manejo en el primer nivel de atención.

Manejo en el primer nivel de atención.

Diagnóstico y tratamiento del INTESTINO IRRITABLE en el Adulto

El síndrome del intestino irritable (SII) se define como una afectación crónica de dolor o molestia abdominal asociado a alteraciones en el hábito intestinal, durante al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, sin causa orgánica que lo justifique. 

Se desconoce su etiología y se cree que es de causa multifactorial en la que pueden coexistir distintos factores. Se identifican distintos subtipos, ya sea predominantemente diarrea (SII-D), constipación (SII-C) o mixto (SII-M), afecta seriamente la calidad de vida de quien lo padece. Se estima una prevalencia en población general que va de 10 a 20%. 

Es el trastorno funcional gastrointestinal más común, se presenta en todos los grupos de edad incluyendo niños y ancianos, aunque se presenta frecuentemente a la edad de 30 a 50 años. Afecta tanto a hombres como a mujeres, no obstante, aproximadamente el 60-75% de los afectados son mujeres y se presenta con mayor frecuencia en un nivel socioeconómico bajo. Se asocia a depresión, ansiedad, trastorno somatomorfo e ideación suicida, además a un menor desempeño laboral, teniendo un impacto económico negativo en el individuo, la sociedad y el Sistema de Salud.

Diagnostico del Sindrome de Intestino Irritable.

Diagnostico del Sindrome de Intestino Irritable.

Diagnóstico y Tratamiento de Faringoamigdalitis Aguda

En términos médicos a faringoamigdalitis aguda es una infección de la faringe y de las amígdalas que se caracteriza por garganta roja de más de cinco días de duración, afecta a ambos sexos y a todas las edades pero es mucho más frecuente en la infancia.

DIAGNÓSTICO TEMPRANO
El diagnóstico de faringoamigdalitis aguda es clínico. Un 90% de los casos de faringoamigdalitis aguda en los adultos es de etiología viral y los síntomas característicos son: odinofagia, tos, coriza, conjuntivitis y úlceras faríngeas. Los casos ocasionados por bacterias se caracterizan por la presencia de fiebre, odinofagia, adenopatía cervical anterior, exudado purulento y ausencia de tos.

INTERROGATORIO
Se recomienda Investigar si el paciente ha estado en contacto con personas enfermas de faringoamigdalitis o con portadores asintomáticos de Streptococcus beta-hemolítico del Grupo A (EBHGA).

Los síntomas que se deben investigar son:
 Fiebre

•  Cefalea 
•  Anorexia 
•  Rinorrea y cambios en las características de la secreción nasal 
•  Tos 
•  Disfonia 
•  Vómito 
•  Dolor abdominal 

EXPLORACIÓN
Durante la exploración física se recomienda evaluar al paciente en búsqueda de los siguientes síntomas:


 Hiperemia conjuntival
 Adenopatía cervical anterior
 Congestión nasal
 Hiperemia e hipertrofia amigdalina
 Exudado amigdalino purulento
 Rash o urticaria

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Faringoamigdalitis viral.
El tratamiento es inicialmente sintomático durante los primeros tres días
 Paracetamol 500mg VO cada 8hs de 3 a 5 días ó
 Naproxeno 250 mg vía oral cada12 horas de 3 a 5 días

Faringoamigdalitis bacteriana.
Es posible establecer un diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocócica e iniciar tratamiento empírico cuando se encuentran 4 de los síntomas clásicos (crecimiento amigdalino o exudado, adenopatía cervical anterior y fiebre de 38°C en ausencia de tos).
Se recomienda el uso uno de los siguientes esquemas:
 Amoxicilina acido clavulanico 500 mg c/8 hrs. 10 días
 Cefalosporina de primera generación 10 días
 Clindamicina 600 mg/día en 2–4 dosis por 10 días
 Cuando se disponga de penicilina procainica puede aplicarse el siguiente esquema: Penicilina compuesta de 1,200,000 UI una aplicación cada 12 horas por dos dosis, seguidas de 3 dosis de penicilina procaínica de 800,000 UI cada 12 horas intramuscular.

En casos de alergia a la penicilina se recomiendan las siguientes alternativas:
 Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas por 10 días ó
 Trimetroprima sulfametoxazol tabletas de 80/400 mg, 2 tabletas vía oral cada 12 hrs. por 10 días.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Las medidas generales que se recomiendan para el manejo de los síntomas de los pacientes con faringoamigdalitis aguda son las siguientes:
 Incrementar la ingestión de líquidos.
 Mantener una alimentación adecuada, si el paciente presenta ofrecer los alimentos en pequeñas cantidades.
 Realizar gárgaras con agua salada preparada con un vaso con agua y 1⁄4 de cucharada de bicarbonato.

Manejo de la Apendicitis en Adulto mayor, embaraza y edad pediátrica.

DEFINICIÓN 

Apendicitis aguda.- es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.

DIAGNÓSTICO ADULTO MAYOR

1.-La enfermedad puede empezar en una forma atípica e insidiosa, con dolor constante poco intenso y temperatura normal, con ligera elevación e incluso hipotermia. Frecuentemente el dolor se presenta en forma generalizada de larga duración (más de tres días), distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales, existe parálisis intestinal con meteorismo, siendo este uno de los síntomas más frecuentes, puede hace pensar en obstrucción intestinal; se puede palpar una masa en cuadrante inferior derecho del abdomen, escasa o nula 

defensa abdominal. El adulto mayor puede presentar cuadro confusional agudo y deterioro del estado general. 

2.- Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometría hemática. Se suelen encontrar alteraciones hidroelectrolíticas y aumento de la creatinina, lo que puede llevarnos a diagnosticar casos de íleo paralítico secundario a alteraciones hidroelectrolíticas, en vez de pensar que son la consecuencia de la apendicitis. 

3.- En todo adulto mayor con dolor abdominal de evolución aguda o subaguda interrogar el tiempo de evolución, evaluar signos vitales incluyendo tensión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura. En abdomen auscultar ruidos peristálticos, buscar mediante palpación superficial y profunda tumoraciones, signos de irritación abdominal y puntos dolorosos específicos como Murphy y Mc Burney, explorar ambas regiones inguinales y genitales. 

4.- En los adultos mayores la perforación puede ocurrir antes, y como la evolución es subaguda y el dolor puede ser de menor intensidad, generalmente acuden a atención médica en forma más tardía. 

5.- La mayor frecuencia de enfermedades crónico degenerativas, cuadro clínico subagudo y generalmente atípico y la tendencia a la perforación más temprana ensombrecen el pronóstico.

6.- La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia son las enfermedades biliares, la obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares. Además, no se debe pensar únicamente en enfermedades abdominales; es frecuente el dolor abdominal referido, procedente de padecimientos torácicos.

7.- En pacientes ancianos solicitar fórmula blanca, examen general de orina, creatinina, electrolitos séricos, placa simple de abdomen de pie y decúbito, y teleradiografía de tórax 

DIAGNÓSTICO DURANTE EL EMBARAZO

1.- La apendicitis aguda es el padecimiento quirúrgico no obstétrico, más común durante el embarazo y sobretodo en el segundo trimestre 

2.- Toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes derechos se debe descartar gestación (prueba inmunológica de embarazo). 

3.- Paciente con prueba inmunológica de embarazo positiva y dolor abdominal realizar diagnóstico diferencial con embarazo ectópico, salpingitis, amenaza de parto pretérmino entre otros 

4.- La nausea, vómito y anorexia, frecuentes durante el cuadro de apendicitis aguda, son también, manifestaciones habituales del embarazo sobre todo durante el primero y segundo trimestre.

La fiebre y la taquicardia, se presentan en cuadros apendiculares complicados con perforación o absceso apendicular aunque en algunos casos pueden estar ausentes, Por lo anterior, el dolor del cuadrante derecho es el signo más confiable en el diagnóstico de apendicitis y embarazo sin embargo esta presente solo en 57% de los casos 

5.- Con el crecimiento uterino el apéndice y ciego puede desplazarse hasta 3-4 cm, por arriba de su localización normal por lo cual en la exploración de la gestante se deberá tomar en cuanta lo anterior con la finalidad de modificar la realización de maniobras y establecer un diagnóstico mas preciso. Se ha observado que el apéndice retorna a su posición normal hacia el décimo día post parto.

DIAGNÓSTICO EDAD PEDIÁTRICA

1.-En la edad pediátrica, la mayor incidencia de apendicitis se presenta entre los 6 a 10 años de vida y en el 

sexo masculino 2:1.La mortalidad es más frecuente en neonatos y lactantes por su dificultad diagnóstica. 

2.- La apendicitis se manifiesta principalmente con dolor abdominal, nausea o vómito y fiebre en ese orden de presentación. En el paciente lactante el síntoma inicial suele ser diarrea. 

3.-El dolor se presenta en forma difusa a nivel abdominal, horas después se localizara en el cuadrante inferior derecho, el dolor es continuo, en aumento progresivo llegando a ser claudicante e incapacitante. 

4.- El vómito aparece habitualmente después de la presentación del dolor, y suele ser de contenido gastro- alimentario. Se refiere que la nausea y el vómito puede preceder al dolor abdominal en caso de que el cuadro apendicular sea retrocecal ascendente (15%)

En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde el inicio de los síntomas 

5.- La fiebre habitualmente no es alta (menos de 38.5 grados). En múltiples ocasiones el paciente puede cursar afebril. 

6.- En lactantes, aunado a los síntomas anteriores, evacuaciones diarreicas pueden estar presentes, siendo escasas y semilíquidas.

Desde la simple inspección, el paciente puede lucir séptico o con mal estado general, incluso en preescolares y adolescentes pueden mostrar marcha claudicante o limitante. Así mismo pueden observarse datos de deshidratación 

7.- De acuerdo a la edad del paciente, se le puede indicar que tosa o salte, si esto ocasiona dolor en cuadrante inferior izquierdo es sugestivo de irritación peritoneal.